学生本人基本情况 | 姓 名 | 学 号 | 性 别 | |||||||||||||||||||||
身份证号 | 出生日期 | 生 源 地 | ||||||||||||||||||||||
入学日期 | 年 月 日 | 系、部别 | 专业 | |||||||||||||||||||||
婚姻状况 | 已婚（ ）、未婚（ ） | 政治面貌 | 民族 | |||||||||||||||||||||
学历 | 研究生：博（ ）、硕（ ）；本科( ) | 入学前户口 | 农业户口（ ）、非农户口（ ） | |||||||||||||||||||||
籍 贯 | 手机号码 | 烈士或优抚对象子女 | 是（ ） 否（ ） | |||||||||||||||||||||
学 费 | 元 | 本人健康状况 | 健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ） | |||||||||||||||||||||
家庭及成员情况 | 家庭户籍所在地地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||
家庭居住地地址 | 邮政编码 | |||||||||||||||||||||||
户籍所在地属 | 农村（ ）城镇（ ） | 家庭电话 | 家庭人口数 | 人 | 人均月收入 | 元 | ||||||||||||||||||
称谓 | 姓 名 | 出生日期 | 工作（学习）单位 | 现月收入 | 职 务 | 201 年收入 | 健康状况 | |||||||||||||||||
家庭类型 | 健全（ ）、父母一方亡故（ ）、父母双亡（ ）、离异（ ）、重病（ ）、残疾（ ）、军烈属（ ） | |||||||||||||||||||||||
家庭经济情况简述 | 家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
其他情况： | |||||||||||||||||||||||
经济上受到的资助 | 序号 | 资助项目名称 | 资助金额 | 资助开始时间 | 资助截至时间 | 资助周期 | 备注 | |||||||||||||||||
社会救助部门意见 | 街道乡镇的社会救助所（非上海生源学生可以是市、县、乡民政部门）意见： （此表专门用于上海音乐学院开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于我们联系工作。无“盖章”、“经办人签字”、“联系电话”、“联系地址”等信息的调查表无效，请予以配合，谢谢！）
盖 章： 经办人签名： （请注明学生家庭成员中是否有人在本地区享受社会最低生活保障） 签 字 日 期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
联系地址 | 联系电话 | （区号）- | ||||||||||||||||||||||
本表为本人填写,内容真实,绝无弄虚作假及隐瞒。承诺人(学生): 填表日期： 年 月 日
注：本表供学生申请享受各项资助政策和贷款之用，必须如实填写。本表一式两份，必须全部为原件，复印及涂改无效。
民主评议 推荐档次 | A、家庭经济特别困难（ ） B、家庭经济一般困难（ ） C、家庭经济特殊困难（ ） D、家庭经济不困难 （ ） |
民主评议小组意见 |
民主评议小组评议决定： 经本评议小组民主评议，同意认定为 。（填写：“A”、“B”、“C”或“D”）。
签字： 评议日期： 年 月 日 |
各系、部认定工作组意见 | 经民主评议小组推荐，本系、部认定工作组认真审核，并将本认定工作组的初步认定意见在系、部范围内公示，无异议，同意认定为 （填写：“A”、“B”、“C”或“D”）。
组长签字： (加盖系、部公章) 认定日期： 年 月 日 |
学生工作委员会意见 |
经民主评议小组评议、系部认定工作组初审，学工委会议认真复审，认定该同学家庭经济 。（填写：“A”、“B”、“C”或“D”）
负责人签字： (加盖公章) 认定日期： 年 月 日 |